Examen de cabeza
y cuello
Para la exploración clínica de cabeza se utilizan las cuatros técnicas
básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Los instrumentos utilizados son:
•
Estetoscopio.
•
Oftalmoscopio (fondoscopía).
•
Otoscopio (nariz y oído externo).
•
Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe).
•
Baja lengua.
•
Diapasón (para explorar sensibilidad vibratoria).
Cabeza
La cabeza es la parte mas expuesta del cuerpo a la visión del medico y
es donde se reflejan las reacciones provocadas por el mundo exterior, interés,
miedo, alegría, tristeza y preocupación.
Inspección:
• Palidez(anemia)
• Cianosis(cardiopatía
o neumopata)
• Pletora(policitemia
o hipertenso)
• Caquexia(desnutrición
o cáncer)
• Higiene(piel,
dentadura y pelo)
Posición
La cabeza
y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado, pero la mejor
forma de examinarlo es con el paciente sentado. Es esencial una buena luz,
preferiblemente la luz del dia ya que la ictericia queda enmascarada por la luz
artificial, hay que exponer completamente el cuello y hombros.
Piel
Las
lesiones manifestadas pueden pasar inadvertidas, a menos que el examinador
deliberadamente observe cada centímetro de la cara, cuello, oídos y detrás de
los pabellones. Obsérvense particularmente las manchas de cualquier tipo, las
cicatrices de quemadura o intervención quirúrgicas previas, recuerdece nque la
piel curtida por la interperie es campo fértil para el desarrollo de canser.
Cuero cabelludo y pelo
Deben
registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y
cara. No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del
cráneo, pero puede apreciarse a nivel de la implantecion de los pelos y
separando estos durante la palpación, la palpación se efectua de manera
simetrica con el pulplejo de los dedos de ambas manos sobre la bobeda
cranel.
Imagen
Se debe
inspeccionar el estado de las cejas, forma de los ojos, dimencion e
irregularidad de las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerotica
y pupila.
l Se disponen
en forma de arco de concavidad inferior.
l abundancia
(sinofridia)
l escazes:
(lepra mixedema y sífilis secundaria)
Parpados
• examen
comparativo entre ambos parpados.
• piel
(eccemas , tumor , hematoma palpebral, enfisema,edema)
Edema unilateral
•
Absceso
•
Orzuelo
(zeiss ,moll)
•
Chalazión(meibonio)
•
Blefaritis
•
Conjuntivitis
(gonococo)
•
Globo
ocular (glaucoma
•
sinusitis
Edema bilateral
•
aumento
de la presión hidrostática (HTA maligna)
•
Hipoproteinemia
(nefrosis, edema caquéctico)
•
Retención
de
sodio y
agua(síndrome de cushing)
Pestañas
•
Son pelos
largos sobre todo parpado superior dispuesto en una fila.
•
Longitud
aumenta en (diabetes mellitus, hipertrofia).
•
La
madarosis es la desaparición definitiva de las pestaña.(blefaritis
ulcerosa)
Globo acular
•
Están
ubicado dentro de la cavidad orbitaria.
•
Exoftalmos
(hipertiroidismo)
•
Enoftalmia
Conjuntiva
La conjuntiva es una capa de tejido que
cubre la esclera conjuntiva bulbar hasta el limbo corneal, y la pared posterior
de los párpados conjuntiva palpebral.
Signos conjuntiva
•
La
congestión conjuntival
•
Hemorragia
sub conjuntival
•
Pínguela
•
Pterigion
Esclera
•
Normalmente se ve de color blanco. Cuando
existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la
bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL.
•
Esclera
azul por transparencia
Cornea
•
La córnea es la continuación de la esclera
en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es
transparente y no tiene vasos sanguíneos.
•
Sensibilidad
trigémino
Reflejo corneal
El reflejo corneal se desencadena al tocar
la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de
parpadeo
Iris y pupila
•
Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la
acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris.
•
Midriática
•
Miótica
•
Anisocórica
Cristalino
•
Es un lente biconvexo, trasparente ubicado entre el iris y el vítreo.
•
O pacificación (catarata)
Examínense los movimientos extra oculares, moviendo ligeramente un dedo
hacia adelante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo
la cabeza inmóvil. Búsquense en particular los movimientos brusco (nistagmos),
la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos
asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos, determinen la reacción de las
pupilas a la luz y acomodación.
Vigílense con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sífilis
avanzadas, las pupilas puntiformes de la intoxicación por la l morfina o
ligera asimetría de los globos aculares que se observan en caso de
tumores maxilares o retro orbitarios. También la sospecha de hipertiroidismo.
La ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifiesta en la
piel, si se efectúa el examen con luz del día, la inflamación de la esclerótica
y conjuntiva suele ser manifiesta.
Examen de fondo de ojo
Se realiza con un oftalmoscopio, las enfermedades que se
visualizan son:
•
Hipertensión arterial
•
la diabetes
•
especialmente situaciones neurológicas graves como la hipertensión
endocraneal.
Oído
El oído
externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.
•
Pabellón auricular: Tenemos que describir que tipo de
deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las
orejas, lóbulos o tragos), disfunción.
•
Nivel de inserción: se toma en cuenta el ángulo externo y
el conducto auditivo externo.
•
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis,
hemorragias, cicatrices.
•
Sensibilidad: normal, híper o hipo sensible .(
tragos )
Conducto auditivo externo (CAE)
•
Se explora
halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera.
•
otoscopio: se describe el color de la mucosa, la presencia o no de
hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones (otorragia,
otorrea).
Otorrea
•
salida de
flujo no hemorrágico. (mucoso, seroso, purulento)
•
cantidad
escasa o abundante.
Otorragia
•
Otitis media
•
Traumática
(rascado ,cuerpo extraño ,heridas)
La audición
se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy
cerca de la oreja. La fuerza necesaria para producir un sonido audible por el
paciente constituye guía excelente para descubrir un oído duro, ya que el
oído normal puede percibir el menor movimiento de los dedos.
Nariz
Se observa
su contorno y simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente
ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de ventanas nasales
mediante una luz. Se observa el tabique por transluminación, proyectando la luz
dentro de la ventana y observando por la otra, vigilise con cuidado si hay
perforación o desviación del tabique.
Se determina
la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la
nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas.
Cavidad bucal
El examen
detallado de la cavidad bucal es importante, por cuanto es asiento frecuente de
neoplasia asintomática. Hay que observar los labios, dientes, bordes
alveolares, mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua,
amígdalas y oro faringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar
y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.
Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Además como la base de la lengua es asiento frecuente de cáncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo laríngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen físico completo.
Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Además como la base de la lengua es asiento frecuente de cáncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo laríngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen físico completo.
Inspección
Se observan
primero los labios, encías y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y
exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los
labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede
observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de mal oclusión,
falta de dientes o higiene dental defectuosa.
Se pide al
paciente que habrá bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la
mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsérvese
la abertura del conducto de stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo
minúsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior, visible
separando la mejilla, se procede a observar los alveolos a este nivel.
El paciente
coloca la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo
de la misma. Se observa fácilmente los conductos de wharton, aberturas de las
glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua, puede verse
salir saliva, sobre todo si el suelo de la boca se seca con una torunda de
algodón. Para ver los paladares blando y duro y la úvula lo mejor es que el
paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás, cualquier anomalía resulta
manifiesta.
Ahora se
indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie.
Hay que observar cuidadosamente las pupilas circunvaladas de la superficie
dorsal y lateral; su hipertrofia es común y permite simular una neoplasia. El
triangulo retro molar, o sea la zona del borde alveolar a nivel del polo inferior
de la amígdala, por detrás del tercer molar, es asiento frecuente de cáncer.
Palpación
Debe
efectuarse simétricamente en pacientes de mas de 50 anos, especialmente en
varones, dada la frecuencia de cáncer bucal. Es absolutamente esencial la presencia
de síntomas procedentes de la cavidad bucal, se observa cualquier lesión o si
hay ganglio cervical infartado.
El dedo que
palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o un guante. La suela de la
boca se palpa con las dos manos, al igual que la zona submaxilar. La mucosa
bucal se explora entre el índice y el pulgar, la lengua se percibe
manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta y
mediante una compresa de gasa, palpando con el pulgar y el índice. Como la
palpación de la base la lengua, amígdalas, hipo faringe y región del seno
piriforme produce reflejo nauseoso.
Lesiones de la cavidad bucal
La lesión
mas importante de la cavidad bucal es el cáncer puede producirse en cualquier
zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de
las papilas circunvalares, sus lugares de elección son los lados y superficie
inferior de la lengua, su base y el suelo de la boca, los bordes alveolares y
la mucosa bucal. Cualquier ulceración debe hacer sospecha de cáncer.
Cáncer de la lengua
El tumor
maligno mas frecuente de la cavidad bucal, aparece en la base de la lengua o a
lo largo de los bordes o superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la
boca. Sus características macroscópicas son las de una ulcera necrótica
indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y
submentonianos suelen ser los primeros afectados en las lesiones de los dos
tercios anteriores de la lengua, los cervicales profundos se infartan en el
cáncer del tercio posterior de la lengua.
Cáncer del labio
Se
observa en varones después de los 50 anos. Aparece como interrupción
superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia
verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se funden como
ulceras indurada, indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas
en el centro del labio suelen invadir los ganglios submentonianos; las situadas
en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior
es afectado con mucha mayor frecuencia que e; superior.
Leucoplasia
Aparecen
al principio en forma de placas blanquecina translucida que reviste la mucosa
de lengua o carrillo, pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal.
Lesiones benignas de la lengua
Su humedad
es indicación de buena hidratación, siempre que el paciente no respire por la
boca.
En los
estados de avitaminosis se observan cambios significativos. En la
arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de
cuero y color pardo rojizo obscuro. En la pelagra, el epitelio de la lengua se
ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua
ulcerada y dolorosa recubierta de placas blanquecinas, que permiten descubrir
monilia con frotis directo y pro cultivo, es complicación frecuente de la
terapéutica antibiótica prolongada e intensa.
Las fisuras
horizontales de la lengua son lesiones congenitas sin significado clínico, pero
las longitudinales son características de la sífilis. El prurito y ardor que suelen
percibir los enfermos les hace pensar que sufre de cáncer avanzado.
Las ulceras
benignas de la lengua proviene de traumatismos, irritación por dientes enfermos
o mellados, dentadura mal adaptadas e inflamaciones.
La
tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua.
Lesiones benignas de labios, dientes
y mucosa
Herpes labial:
esta lesión aguda, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo redondeada, con costras, nivel de la mucosa del labio su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.
esta lesión aguda, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo redondeada, con costras, nivel de la mucosa del labio su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.
Gingivitis:
se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie de esta sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces exudado purulento.
se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie de esta sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces exudado purulento.
La línea
saturnina (intoxicación plúmbica) aparece en forma de una hilera de puntos
negros grisáceos que se extiende horizontal e inmediatamente por debajo del
borde libre de la encía.
Chancros:
la sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer. Casi siempre están afectados los ganglios linfáticos cervicales superficiales o submentoniano.
la sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer. Casi siempre están afectados los ganglios linfáticos cervicales superficiales o submentoniano.
Épulis:
se trata de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, indoloro a la palpación. Generalmente de origen inflmatorio, algunas veces puede constituir una verdadera neoplasia.
se trata de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, indoloro a la palpación. Generalmente de origen inflmatorio, algunas veces puede constituir una verdadera neoplasia.
Dientes de Hutchinson:
Son manifestación de sífilis congénita; en la actualidad constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.
Son manifestación de sífilis congénita; en la actualidad constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.
Quistes epiteliales: suelen observarse en el suelo de la
boca. Los deltoides a veces se hallen en la línea media constituyendo
nódulos redondeados, duros ligeramente quísticos. Una ránula aparece como
hinchazón superficial tensa, de color azulado, translucida, a uno u otro lado
del frenillo. En su superficie puede distinguirse el orificio del conducto de
wharton. Los quiste del suelo de la boca deben palparse con cuidado utilizando
las dos manos. Los quistes del conducto tiro gloso hacen prominencia en k suelo
de la boca y se identifica por su situación en la línea media y su
extensión hacia abajo en dirección del cuello.
Melanosis de la mucosa bucal y
poliposis intestinal (síndrome de de peutz-jeghers):
es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañado de poliposis del intestino delgado. A menudo acompañado de anemia.
es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañado de poliposis del intestino delgado. A menudo acompañado de anemia.
Lesiones de orofaringe
Amígdalas: la simple presencia de una amígdala
ligeramente aumentada de tamano
No es
normal. Las criptas amigdalinas pueden contener detritus, pero ello por
si solo carecen de significado.
Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y
dolor de garganta, las amígdalas están hinchadas y enrojecidas. La superficie
suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que salen de
las criptas amigdalinas.
Amigdalitis crónica: esta puede adoptar formas diversas,
a veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de
las amígdalas faríngea (adenoides) que produce obstrucción nasal parcial
y disminuye le audición.
Abscesos peri amigdalinos: en el absceso peri amigdalino agudo,
el paciente tiene dificultad para abrir la boca. La zona amigdalar esta
intensamente edematosa e hinchada. La amígdala afectada se desplaza hacia el
lado opuesto.
Tuberculosis amigdalar: las amígdalas muchas veces son
asiento primario de tuberculosis cervical. Puede haber muy poco cambios en el
aspecto de la amígdala, o hallarse deformada o hipertrofiada. Los linfomas
pueden invadir la amígdala, produciendo hipertrofia de superficie lisa.
Absceso retro faríngeo: el paciente suele ser un niño. La
lesión aparece como protrusión de la pared faríngea posterior. Debe palparse
cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta zona manteniendo e paciente
en posición de trendelenburg.
Glándula parótida
Normalmente
no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parótido
(conducto de stenon) puede identificarse como una pequeña elevación situada a
nivel del segundo molar superior, se ve inmediatamente cuando esta inflamada o
edematosa.
Parotiditis: por inspección, la glándula
hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se
extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto stenon
aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un
depresor.
La gandula
inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación también puede percibirse
la posición distal del conducto stenon introduciendo el dedo en la boca y
palpando la mejilla entre el índice y pulgar por encima del orificio del
conducto. El diagnostico diferencial entre adenitis preauricular, adenitis
cervical y parotiditis puede resultar difícil.
Tumores pleomorfos (combinados) de
la parótida: la glándula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible y
ligeramente movible. Un tumor pleomorfo de la glándula parótida suele crecer
lentamente, pero muchos alcanzan un tamano considerable. Aunque es raro que
halla metástasis distante o se comprometa el nervio facial, la lesión debe
considerarse como maligna. Es común observar recurrencias después de una
extirpación incorrecta y que sea progresivamente invasoras, causando gran
sufrimiento. El tumor no debe pelearse quirúrgicamente, sino extirparse
en bloque por excision total del lóbulo superficial de la glándula.
La lesión puede
confundirse con un quiste dermoide si en fase precoz está afectada la parte
superficial de la glándula.
Tumor de warthin (cistadenoma
papilar linfomatoso): el tumor de warthin es una lesión benigna de la
parotida. Es de crecimiento lento, rara vez llega a ser mayor de 1 a 2 cm, y
suele poder moverse libremente. Las áreas quísticas pueden adherirse a la piel,
puede curar por excision local amplia y no requiere parotidectomia superficial.
Cáncer de la parótida: el cáncer a veces no puede
distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la dureza pétrea indican
carcinoma. La parálisis del séptimo par (facial) constituye excelente signo
diagnostico, ya que se observa en el cáncer y es rara en los tumores pleomorfo.
Glándula submaxilar
Se halla
situada por debajo de la rama horizontal de la mandíbula, puede
percibirse como una masa ovoidea aplanada, lisa, móvil e indolora. Se
endurece y es más fácil de palpar en paciente con edad avanzada, pudiendo
confundirse con un tumor. El conducto de warthon se abre en la base de la
lengua a cada lado del frenillo. Si se seca el suelo de la boca
mediante una torunda y se estimula la lengua con un poco de zumo de limón,
puede verse salir saliva por el conducto, si no se loga dicha salida por este
medio indica obstrucción.
La glándula
submaxilar aumenta de volumen es fácil de delimitar por palpación. El
examinador puede colocarse por detrás del paciente y pasar sus dedos por debajo
de la rama maxilar, pero resulta más eficaz y da mayor información la palpación
bimanual con el dedo de una mano en el suelo de la boca y la otra por
debajo de la rama maxilar.
La gandula
submaxilar es asiento frecuente de inflamación calcárea. Puede estar afectadas
por tuberculosis; en ocasiones adenitis tuberculosa afecta a la glándula submaxilar.
Los tumores de la submaxilar son menos frecuente que los de la parótida.
Cuello
El examen de
cabeza y cuello deben complementarse dada la frecuencia con la que
algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios
linfáticos cervicales.
Se requiere
destreza para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas y
estructuras cartilaginosas u Oseas enmascaran signos físicos, y ellos mismos
resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.
Inspección
Empiécese
por examinar el cuello en busca de simetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o
limitaciones de movimiento. Si se extiende el cuello, sometido así a tensión el
musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los
triángulos anterior y posterior.
Es
importante identificar las siguientes estructuras: el musculo
esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago
tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y
tercera porción de la arteria subclavia.
Palpación
Debe
efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un
movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura
de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los
ganglios contra los músculos, de, manera que no podrán percibirse. Pálpese el
triangula anterior manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el
cuello y producir el grado de relajación necesaria. La región submentoniana se
palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a
posición normal y se identifica la taquea, luego la cabeza se
inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se
palpa la región supraclavicular.
Puede
percibirse la tercera porción de la arteria subclavia en el ángulo formado por
el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavícula. Se palpa la parte
posterior de cuello cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente
extendida. El examinador se coloca detrás del paciente y vuelve a palpar
la parte anterior y los lados del cuello, en esta región puede palparse bien la
región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.
Auscultación
Puede
llevarse a cabo la auscultación cuidadosa sobre la arteria subclavia,
carótida primitiva, carótida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre
la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido
desde una válvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria
indica estenosis localizada.
Ganglios linfáticos
cervicales
Ganglio linfático submentonianos: drenan el centro del labio
inferior, suelo de la boca y vértice de la lengua, su drenaje eferente va
a los ganglios submaxilares y cervicales profundos.
Ganglio linfáticos submaxilares: drenan la comisura palpebral medial,
mejillas, alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio
inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente
va a pasar a los ganglio cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos preauriculares: drenan la superficie lateral de la
oreja y región temporal vecina. El drenaje eferente va a pasar a los
ganglios cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos auriculares
posteriores: drenan la parte superior de la región temporoparietal, la parte
superior de la superficie craneal del oído y el dorso del meato acústico
externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos
superiores.
Ganglios linfáticos occipital: drenan la región occipital del
cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos
superiores.
Ganglios linfáticos cervicales
superficiales: pasan a lo largo del musculo esternocleidomastoideo. Drena las
partes bajas de oreja y región parotidea. El drenaje eferente pasan a los
ganglios cervicales profundo superiores.
Ganglios linfáticos cervicales
profundo: forman una
cadena a lo largo de la vaina carotidea desde la base del cráneo hasta la raíz
del cuello.se dividen en un grupo superior e inferior.
Los ganglios cervicales profundos superiores son los situados por
encima del borde superior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la mayor
parte de la lengua, laringe, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar,
esófago y otros ganglios linfáticos.
Los ganglios cervicales profundos inferiores son los situados por debajo
del verde inferior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la parte
posterior del cuero cabelludo y cuello, la región superficial y los ganglios cervicales
profundos superiores.
Ganglios linfáticos supraclavicular:
forman parte
de la cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la
región pectoral superficial y puede recibir linfa procedentes de ganglios
axilares. A veces sufren metástasis procedente de viseras torácicas o
abdominal.
Glándula tiroides
El tiroides
puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la traque, como masa
firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas
o de cuello corto quizás no se perciba.
Cuando se
observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión,
consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y
hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible
desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para
comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para una
valoración mas completa de cada lado, se desplaza el musculo
esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.
El
examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo
superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del
borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula
esternocleidomastoideo.
Lesiones del tiroides
Bocio:
si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow.
si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow.
Hipertiroidismo:
el signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de la intervención.
el signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de la intervención.
Hay que
tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos
desde los vasos carotideos, especialmente en pacientes hipertenso.
Los signos
de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Tanto si la glándula es
nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar
los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con
su dermografismo y el pulso saltón con presión diferencial alta.
La
exoftalmia es signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser mono lateral.
Signos oculares asociado con
exoftalmos
•
Caída del
parpado (signo de von graefe). Cuando el paciente mira, hacia abajo, el parpado
superior se retrasa en el descenso: queda expuesta la esclerótica.
•
Falta de
convergencia (signo de moebius) al intentar mirar un objeto cercano frente a
los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen bien.
•
Retracción
del parpado superior (signo de stellwag). El parpado superior esta retraído y
con frecuencia se observan contracciones espasmódicas del mismo cuando el
paciente mira hacia arriba.
•
Falta de
fruncimiento de la frente (signo de joffroy). Cuando el paciente intenta mirar
hacia arriba, la piel de la frente no se frunce.
Hipertiroidismo latente. El hipertiroidismo ligero puede
simular enfermedad cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis.
El paciente
suele tener piel fina, manos húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o
pérdida de peso.
Tiroiditis.
Por examen físico se pueden reconocer cuatro tipos diferentes.
Por examen físico se pueden reconocer cuatro tipos diferentes.
Tiroiditis aguda (bacteriana). La glándula tiroides es afectada
raramente por una infección bacteriana. Esta puede ser secundaria a inflamación
de boca, amígdalas o nódulos linfáticos cervicales.
Tiroiditis subaguada no especifica. Este trastorno se observa con más
frecuencia en mujeres que en varones. El principio es súbito, con dolor de
garganta, cuello y glándula toroide. La glándula esta aumentada de volumen,
dura y muy dolorosa a la palpación, sobre todo en las primeras etapa.
Bocio de Riedel.
El comienzo es insidioso; los primeros síntomas son comprensión traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.
El comienzo es insidioso; los primeros síntomas son comprensión traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.
Bocio de Hashimoto. El primer síntoma suele ser la
presencia de una masa en el cuello. La glándula esta aumentada de tamano en
forma difusa, pero no uniformemente, y tiene consistencia dura de caucho. Puede
hacer sospechar un bocio adenomatoso corriente, pero tiende a ser menos
nodular. Son frecuentes los síntomas de hipotiroidismo ligero. El trastorno
puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en mujeres de media edad. Se
han demostrado en algunos pacientes anticuerpos circulantes contra la
tiroglobulina o antígeno de células tiroideas. A veces puede ser difícil
distinguir el bocio de Hashimoto del cáncer. El padecimiento responde a menudo
a la administración de hormonas tiroidea. Pero puede requerir operación para
aliviar los síntomas de presión o excluir el cáncer. Debe evitarse la cirugía
radical.
Cáncer del tiroides.
La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.
La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.
En ocasiones el nódulo se acompaña de metástasis
manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia
maligna.
El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un
nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele ser indistinguible
de un quiste o adenoma benignos.
El cáncer papilar es de crecimiento lento. Puede
afectar nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.
El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma
papilar en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía
sanguínea.
El carcinoma medular se caracteriza histológicamente
por capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como
amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer
indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.
Tumor tiroides aberrantes laterales. Los carcinomas
pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar,
pueden producir metástasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna
anomalía del tiroides.
El cáncer indiferenciado se caracteriza por glándula
irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos
subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la
deglución o la respiración.
La ronquera por parálisis del nervio recurrente es
particularmente de cáncer.
Lesiones congénitas del cuello;
tumores del cuerpo carotideo
Lesiones congenititas
Conocer la derivación embriológica
de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a
identificarlos.
Quiste del conducto tirogloso. Estos quistes congénitos se
observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides,
se hallan localizados de manera característica en la línea media, pero la
quinta parte se observa en localización suficientemente lateral para que pueda
confundirse con quiste de hendidura branquial. El diagnostico se establece
porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua.
Quistes y fistula de origen
branquial. Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por delante del
musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la
carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio
medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es común la
infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con
aumento brusco de volumen de tumor.
Tortícolis.
Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.
Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.
Tumores del cuerpo carotideo
Estos
tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores congénitos del cuello. Nace a
nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; este punto se halla
inmediatamente por detrás del borde anterior del esternocleidomastoideo y
frente al borde superior del cartílago tiroides.
Valoración de un dolor cervical
obscuro
El dolor de
cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo es molestia común. Suele
atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de
columna cervical. En tales casos hay que excluir una costilla cervical,
síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los discos cervicales.
Costilla cervical (síndrome del
escaleno anterior o costo clavicular)
Costillas
cervicales es el término preferido para este complejo de síntomas, de
componentes tanta neurales como vasculares. Una costilla supernumeraria unida a
la séptima vértebra cervical puede ser uni o bilateral. Generalmente
constituyen hallazgo accidentales por palpación cuidadosa o exploración
radiológica. A veces las costillas sufren comprención del plexo braquial. Las
molestia suelen ser dolor en el cuello o en el hombro que irradia hacia el
brazo, hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frio y embobamiento de mano y
antebrazo. En otros casos los síntomas son sobre todo neurológicos, y hacen
sospechar la existencia de una neuritis periférica, a veces son principalmente
circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud.
Infecciones de cabeza y cuello
Absceso alveolar agudo. La infección originada en la raíz de
un diente puede difundirse al carrillo o al suelo de la boca, produciendo
hinchazón masiva con enrojecimiento, edema y tensión dolorosa de los maxilares
superior e inferior. El paciente difícilmente abre la boca.
La infección
puede abrirse paso a través del suelo de la boca, produciendo infección
cervical profunda.
Angina de vincent (boca de trinchera).
Se trata de
un estomatitis exudativa y ulcerosa con presencia de espiroquetas y bacilos
fusiformes. Aparecen en el adulto joven, raramente después de los 40 anos. Las
lesiones se caracteriza por ulceras distribuidas irregularmente, sobre todo a nivel
de los paladares blando y duro, amígdalas y orofaringe. Las ulceraciones tienen
centros blancos grisáceo y están rodeadas de una zona hiperemia y
enrojecimiento.
Infección del labio superior. El tejido laxo del labio superior es
peligroso asiento de infección. La expresión o el traumatismo inferidos a un
furúnculo a este nivel pueden causar celulitis fulminante. Un ántrax del labio
superior puede complicarse de trombosis del seno cavernoso por infección que
difunden a trabes de las venas angulares.
Ántrax. La nuca suele ser asiento de ántrax.
La defunción de la lesión hacia abajo y a los lados está favorecida por la piel
gruesa, los muchos folículos pilosos y la presencia de columna grasa que se extiende
hacia abajo hasta la fascia. La lesión aparece en forma de tumor postulado con
diversas aberturas y una zona central de necrosis rodeada de un anillo de piel
edematosa cianótica y purpurea; esta a su vez está rodeada por un marco de piel
enrojecida y celulítica.
Abscesos y celulitis cervicales
profundos. Las lesiones de la cavidad bucal, incluyendo las dentales, pueden
penetrar en el cuello hasta la aponeurosis cervical. La lesión suele quedar
limitados a un lado dl cuello y se caracteriza por edema pardo y enrojecido
superficial.
Angina de Ludwig.
Se trata de una forma particular de infección que afecta el suelo de la boca, las regiones submaxilares y los tejidos profundos del cuello hasta nivel aproximadamente del hueso hioides.
Se trata de una forma particular de infección que afecta el suelo de la boca, las regiones submaxilares y los tejidos profundos del cuello hasta nivel aproximadamente del hueso hioides.
Lesiones de la piel
Muchas
lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara y cuero cabelludo.
Nevo pigmentado
Hay muchas
variedades con las que debe familiarizarse el cirujano, aunque sus
manifestaciones clínicas quizás no sean características.
Nevo intradérmico.
Es el lugar común y prácticamente en todos los paciente se encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varia considerablemente desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura. Comúnmente tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia indica nevo intradérmico y benignidad. El nevo intradérmico rara vez se encuentra en la piel d las palmas de las manos, planta de los pies, yema de los dedos de mano o pie o en el escroto.
Es el lugar común y prácticamente en todos los paciente se encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varia considerablemente desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura. Comúnmente tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia indica nevo intradérmico y benignidad. El nevo intradérmico rara vez se encuentra en la piel d las palmas de las manos, planta de los pies, yema de los dedos de mano o pie o en el escroto.
Nevo de unión.
Es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo de unión se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a obscuro. Su tamano puede variar de algunos milímetros a varios centímetros de diámetros. Se observa en cualquier parte del cuerpo, pero los “lunares” en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies casi siempre son de esta variedad.
Es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo de unión se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a obscuro. Su tamano puede variar de algunos milímetros a varios centímetros de diámetros. Se observa en cualquier parte del cuerpo, pero los “lunares” en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies casi siempre son de esta variedad.
Nevo compuesto.
Esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12 por 100 de los nevos en adultos mostraran histológicamente alguna alteración de unión, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran estas alteraciones. El nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades anteriores excepto como señalamos antes. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno.
Esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12 por 100 de los nevos en adultos mostraran histológicamente alguna alteración de unión, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran estas alteraciones. El nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades anteriores excepto como señalamos antes. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno.
Nevo azul o mancha, mongólica.
Histológicamente es un lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente elevada, de color pardo obscuro a pizarra o azul gris. Aparecen comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas. Una de sus característica es su color, por su color obscuro, con frecuencia se considera erróneamente como un nevo que sufre degeneración maligna.
Histológicamente es un lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente elevada, de color pardo obscuro a pizarra o azul gris. Aparecen comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas. Una de sus característica es su color, por su color obscuro, con frecuencia se considera erróneamente como un nevo que sufre degeneración maligna.
Melanoma juvenil.
Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamano en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado e incluso verrugoso. Rara vez se ulcera, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcada, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que esta lesión de metástasis en la infancia y se considera benigno.
Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamano en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado e incluso verrugoso. Rara vez se ulcera, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcada, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que esta lesión de metástasis en la infancia y se considera benigno.
Los nevos de la plantas de las manos, de las plantas
de los pies, yemas de los dedos o del escroto deben extirparse en la infancia
cuando son benigno.
Melanoma maligno.
Es frecuente que el primer signo de melanoma sea metástasis. Sin embargo cualquier cambio en tamano, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de los pigmentos debe considerase como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.
Es frecuente que el primer signo de melanoma sea metástasis. Sin embargo cualquier cambio en tamano, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de los pigmentos debe considerase como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.
Papiloma pigmentado (verruga senil)
Esta lesión suele aparecer después de los 40 años de
edad, para aumentar lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados
de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por
grupos en cara, cuello y troco. No guarda relación con nevo pigmentado, aunque
se han confundido con él.
Quiste sebáceo.
El lobanillo o quistes sebáceo suelen aparecer en el
cuero cabelludo, por detrás de la orejas, y en cara y cuello. Constituyen un
nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.
Quistes dermoides
Los quistes epiteliales de inclusión simulan los
lobanillos, pero son mucho menos frecuentes. Se observan en puntos de fusión
del ectodermo en el desarrollo fetal; por lo tanto suelen presentarse en la
line media del cuello, en la piel de la frente o dl cuero cabelludo, y en
ángulos externos de la hendidura palpebral.
Un quiste sebáceo o dermoide cerca del Angulo de la mandíbula
no pueden diferenciarse de un pequeño tumor parótido, y debe considerarse como
tal hasta que se demuestre lo contrario por extirpación quirúrgica.
Cáncer metastasico
Es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el
cuero cabelludo y en el cuello, las lesiones pueden parecerse muchos a los
quistes epiteliales. Mientas no se demuestre lo contrario, un lobulillo que
aparece bruscamente en la piel del craneo o del cuero cabelludo en una persona
que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastastica.
Las metástasis del cráneo suele aparecer en forma de
nódulos redondeados, liso, que parecen quistes benignos del cuero cabelludo.
Queratosis senil.
Las personas de piel clara y ojos azules tienen
tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles, de
degenerar en cancer epidermoide. Al principio esta lesión parece simple pecas,
pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; esta
descamación deja una costra superficial húmeda que rápidamente recurre a un nuevo
crecimiento de escama pardusca.
Queratosis seborreica.
Se trata de una lesión precancerosa que aparee en edad
avanzada en forma de nódulo verrugosa superficial de color pardusco recubierto
de escama grasosa y húmeda.
Cáncer epidermoide
El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en el cuello,
cara y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil
y; ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.
Cáncer de células basales
Esta
lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al principio parece
como granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado,
que puede extenderse más allá de la zona de ulceración.
excelente comentario felicitaciones por este trabajo marvin desde pereira risaralda luis h.alvarez me encanta la medicina mi correo. lual.18@hotmail.com gracias por este aporte.el señor le bendiga.
ResponderEliminarEsta muy bueno pero tiene errores de ortografía lo cual ponen en duda y bajan la reputación de tu blog, personalmente me párese que esta muy completo pero de verdad que la ortografía le da muy mal aspecto a tu trabajo, tómalo como una critica constructiva
ResponderEliminarHablas de mala ortografía y escribes párese en vez de parece. Párese: levántese, Parece: Parecer.
Eliminarjajajajaja....caquicamo diciéndole a morrocoy: conchudo!!!!
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