semiologia de la mama
Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se
extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o
séptima. En sentido horizontal, se extiende desde el borde del
hueso esternón hasta una lÃnea media, imaginaria, de la axila. A nivel del
extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio
intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón.
Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del
músculo pectoral y contiene abundante tejido graso allà donde no hay tejido
glandular.
La grasa y el tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper
(que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan
forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los
planos musculares subyacentes.
La mama, además, contiene vasos arteriales,
venosos y linfáticos, asà como elementos nerviosos. No existe dentro del seno
nada que se parezca a una cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es
muy común que exista un tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente
‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.
.La circulación sanguÃnea arterial de las mamas proviene
de la arteria torácica interna (antes llamada arteria mamaria interna),
que deriva de la arteria subclavia; de la arteria torácica lateral, de la
arteria toracoacromial (ambas nacen de la arteria axilar) y de las arterias
intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado
principalmente por la vena axilar, aunque también pueden participar las venas
torácica interna e intercostales. Tanto los hombres como las mujeres tienen una
gran concentración de vasos sanguÃneos y nervios en los pezones.
En ambos sexos, los pezones tienen capacidad eréctil como respuesta
tanto a estÃmulos sexuales, como al frÃo. La inervación de las mamas es dada
por estÃmulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales
cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es inervado por
la distribución dermatómica del nervio torácico T4.
La glándula mamaria consta de
dos elementos fundamentales:
· acinos
glandulares, donde se encuentran las células productoras de leche.
·
ductos, un conjunto de estructuras tubulares y huecas, ramificadas en
forma de árbol, cuyas luces confluyen progresivamente en canalÃculos más y más
gruesos hasta terminar en uno de los doce a dieciocho vértices llamados
galactóforos. Los galactóforos son dilataciones ductales a modo de reservorios
situados inmediatamente por detrás del pezón, formados por un epitelio escamoso
no querantinizado.
Drenaje linfático
Aproximadamente un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los
ganglios linfáticos de la axila del mismo lado. El resto viaja a los nódulos
paraesternales, a la mama del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios
linfáticos abdominales.
·
Los nódulos axilares incluyen el grupo inferior o pectoral que
drena la parte profunda y transmuscular ,
·
el grupo interno o subscapular que drena la parte interna de la
glándula mamaria
·
el grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama
·
El drenaje linfático de las mamas drena en los ganglios linfáticos de la
axila.
Este drenaje tiene particular importancia en la oncologÃa, debido a que
las mamas son un lugar frecuente de desarrollo de cáncer, si células malignas
se desprenden del tejido mamario, podrÃan dispersarse a otras partes del cuerpo
a través del sistema linfático produciendo metástasis. El hecho de que los
vasos linfáticos recorran el tejido transmuscular del pectoral mayor es
justificativo para la extirpación del mismo en el tratamiento quirúrgico del
cáncer de mama la llamada mastectomÃa radical de Halsted.
Desarrollo
El desarrollo de los senos es uno de los signos de la madurez sexual
femenina.
La mama experimenta cambios a lo largo del desarrollo del individuo.
Salvo casos particulares, más o menos patológicos, la mama del varón se atrofia
por completo, si bien el conjunto areola-pezón nunca desaparece y conserva
siempre su sensibilidad particular y la capacidad de fruncimiento de la areola
y de erección del pezón ante los estÃmulos. Los varones sometidos a tratamiento
con estrógenos o que abusan de ciertas drogas, pueden desarrollar acúmulos de
grasa que toman la forma de mamas (pseudoginecomastia) pudiendo secretar
fluidos espontáneamente, aunque sin contenido lácteo. El desarrollo de
verdaderas mamas en los hombres, compuestas por glándulas y demás estructuras,
se denomina ginecomastia. Los varones obesos también suelen desarrollar una
pseudoginecomastia, pero sin los componentes anatómicos femeninos.
En casos aislados existen individuos con más de dos glándulas, lo que se
conoce como polimatÃa. Cada mama "de más" se denomina "mama
supernumeraria" y tiene una situación anormal, aunque casi siempre se
localizará dentro de una lÃnea imaginaria situada a cada lado del cuerpo, desde
el vértice de la axila hasta la cara lateral del labio mayor de la vulva (base
del escroto en el varón) del mismo lado. La presencia de pezones
supernumerarios, de diferentes proporciones y composición, se conoce como
politelia.
Cambios durante el embarazo
Durante el embarazo el aumento en los niveles de estrógenos y
progesterona estimula el desarrollo glandular. Las mamas tienden a hacerse
esféricas debido al aumento del tejido adiposo.
En este periodo las mamas se vuelven turgentes y aumentan de tamaño. La
pigmentación de la piel de la areola y del pezón aumenta muy notablemente y
aparecen una pequeñas eminencias granulares en los bordes de las areolas
conocidas como tubérculos de Morgagni, correspondientes al desarrollo de
glándulas sebáceas. La circulación de la mama aumenta y se hacen prominentes
las venas superficiales, sobre todo en las mujeres de raza caucásica (raza
blanca), efecto que se puede incrementar durante la lactancia.
Cambios durante la lactancia
La lactancia tiende a mantener los cambios
ocurridos durante el embarazo. Al inicio de la misma y durante las primeras
horas, los repetidos intentos de succión por parte del neonato acaban por
provocar la salida de una secreción espesa y amarillenta, rica en colesterol,
llamada calostro.
Funciones de la mama
(lactancia)
La producción de leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin
embargo, la salida de lÃquido no se suele producir hasta ese momento, debido a
la disminución en las concentraciones de progesterona y la producción de
prolactina y oxitocina. A partir de ese momento (en algunas mujeres desde
antes) la mama segrega calostro, un lÃquido espeso con suaves propiedades
laxantes (tiene un contenido elevado de cloro, sodio, potasio y proteÃnas) que
facilita la evacuación del meconio del intestino del recién nacido. El calostro
es segregado durante tres dÃas, una leche intermedia durante los quince
siguientes para dar paso a la leche madura posteriormente.
La leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye
proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podrÃa parecer que esta
circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante
considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del
riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que
necesite de la leche y sin aportes adicionales. La composición de la leche
materna varÃa de acuerdo a la edad del neonato, el clima y las necesidades
especÃficas del neonato.
En la leche se encuentran numerosos nutrientes, asà como proteÃnas,
aminoácidos, vitaminas, y minerales esenciales además de encontrarse una
potente de inmunoglobulinas tipo IgA que actúan como anticuerpos proporcionando
al neonato una importante protección ante potenciales infecciones. Las formulas
lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este componente, y
aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Bayer, indican que
la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en micro fragmentos
dentro de la fórmula, está fútilmente no es provechosa para el ser humano
debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos que
el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se
puede rechazar. Esta es una de las razones por las que se recomienda la
lactancia materna durante, al menos, el primer año de vida.
Examen fÃsico
Inspección
Se observa la simetrÃa, volumen coloración,
aspecto y orientación de los pezones, deformaciones o retracciones y compromiso
de la piel.
Areola: es la zona pigmentada que rodea al
pezón.
Palpación
· Se efectúa
con el paciente en decúbito dorsal, se la pide que levante el brazo del lado
que se va a examinar y se coloca la mano detrás de la cabeza.
· La mano del examinador presiona la glándula
contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente, puede ser en forma
radial o cuadrante.
· La palpación
debe ser completa sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón.
· Por el pezón
pueden salir distintos lÃquidos en formas espontanea o exprimiendo la glándula
o el pezón. Esta puede tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo como:
hemático o purulento.
Nódulo
En caso de la presencia de un nódulo se debe
describir:
Ubicación: según los
cuadrantes, la distancia respecto al pezón y hora según la esfera del reloj.
Tamaño: se expresa
en centÃmetro
Forma: redondo,
alargado, estrellado etc.
Consistencia: blanda,
elástica, fluctuante, dura.
Bordes: bien
definido o difÃcil de precisar.
Cáncer
El cáncer de mama constituye una de las
neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda causa de mortalidad por
cáncer en la mujer.
Los factores de riesgo para desarrollar cáncer
de mama son:
- La edad (riesgo progresivo)
- Familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama.
- Antecedente de haber tenido cáncer de mama.
- MenarquÃa precoz( antes de los 12 anos)
- Menopausia tardÃa después de los 55 anos.
- Primer parto después de los 30 anos.
- No haber tenido hijos
- Menopausia después de los 55 anos.
- Irradiación.
Manifestaciones clÃnicas
comunes a todas la lesiones malignas de la mama.
El signo inicial mas común en el cáncer de mama
es el tumor, que en mucho de los casos es indoloro y es descubierto de manera
incidental por la paciente o durante un control médico.
· El 40% de
los carcinomas se ubican a nivel del cuadrante superior externo.
· El 16% en el
cuadrante superior interno.
· El 29%en la
región central.
· El 10 % en
el cuadrante inferior externo.
· El 5% en el
inferior interno.
El dolor es un sÃntoma poco común y solo se
presenta en 6% de los carcinoma.
Las lesiones malignas pueden adherirse a los
músculos pectorales o a la aponeurosis del pectoral mayor, lo que determina la
fijación de la lesión; la adherencia a la piel supra yacente y a los ligamentos
de Cooper determina la retracción y la formación de hoyuelos a nivel de la piel
o el pezón.
El derrame por el pezón es un sÃntoma poco
frecuente y ocurre en 3% de los pacientes; puede ser de origen fisiológico o
patológico, este último ha debido a inflamación o proliferación epitelial.
La afección de las vÃas linfáticas causa
linfedema localizado; en este caso la piel se pone gruesa alrededor de los
folÃculos pilosos exagerados, cambio denominado piel naranja.
El carcinoma inflamatorio es una entidad
anatomoclinica que se presenta en el 1.5 a 3% de todos los carcinomas de mama.
Se trata de un carcinoma ductal infiltrarte con embolo tumorales en los
linfáticos de la piel y se asocia a caracterÃsticas como eritema, edema y piel
de naranja; la masa tumoral se presenta como difusa o no definible. Hay
ausencia definible de polimorfo nucleares y de linfocitos en la cercanÃa del
tumor, edemas en la mayorÃa de los pacientes ya que hay metástasis axilares en
el momento del diagnostico.
Si el carcinoma inflamatorio se presenta durante
el embarazo, alrededor de 50% de las mujeres con esta modalidad fallecen en los
meses siguientes.
Los carcinomas tienden a diseminarse ya sea por
vÃa linfática o hematógena, el drenaje linfático de la mama en su mayor parte
se dirige hacia los ganglios axilares, donde se localiza la mayorÃa de las
metástasis ganglionares.
Clasificación
La clasificación TNM(tumor, nódulo y metástasis)
está establecida sobre la base internacional y luego modificada por la unión
internacional de lucha contra el cáncer durante la década de los setenta.
Sistema TNM
Tx: el tumor
primario puede ser identificado
T0: ausencia de tumor primarioT1: tumor ˂a
2cm· Tumor
˂ a 0.5 cm· Tumor ˃a 0.5
cm pero ˂ 1cm
· Tumor ˃ a
1cm pero ˂ 2 cm
T2: tumor ˃ a
2cm pero ˂ a 5 cm
T3: tumor ˃5 cm
T4: tumor de
cualquier tamaño con extensión derecta a la pared costal o a la piel.
· A la pared
costal
· A la piel
· A ambos
· Carcinoma
inflamatorio
Nx: no hay
evidencia de compromiso ganglionar
N0: no hay
afectación ganglionar
N1: compromiso
de ganglios ipsilaterales, móviles
N2: compromiso
de ganglios ipsilaterales y fijación del mismo a estructuras adyacentes
N3: compromiso
de ganglios linfáticos de la cadena ganglionar de la mamaria interna.
M0: no hay
evidencia de metástasis a distancia
M1: metástasis a
distancia
El cáncer de mama constituye una de las
neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda causa de mortalidad por
cáncer en la mujer.
MamografÃa
La mamografÃa es la exploración radiológica de
la mama. El objetivo primordial es demostrar la presencia de una lesión y
sugerir la naturaleza, benigna o maligna. La mamografÃa es altamente sensible;
alrededor del 10% de los canceres no son detectados por mamografÃa.
Las masas malignas son irregulares, tentaculares
o espiculadas. Si se evidencia calcificación, las benignas por lo general son
bizarras, aisladas, escasas, uniformemente densas y concentradas tanto en el
centro como en la periferia de la lesión; dicha calcificación esta presenta en
la necrosis grasa y en la pared de los quistes. Las malignas son numerosas, de
densidad variable, limitadas a un área determinada, con mayor tendencia a
ocupar la porción central de la lesión adoptando el aspecto de grano de arena.
Ultrasonido
Originalmente fue utilizado para pesquisa del
cáncer de mama, aunque no se puede observar micro calcificaciones ni lesiones
solidas y pequeñas en mamas grandes y voluminosas.
Punción con aguja fina
Es de gran utilidad y esta indica previa
localización de la lesión mediante esterotaxia ultrasonografia, sobre todo en
aquellos casos de masa no palpable al examen fÃsico.
Técnica: con el paciente sentado o en decúbito
se localiza la lesión mediante la palpación. Previa antisepsia del área se
introduce la inyección dirigida hacia la lesión, penetrándola; se aspira
sosteniendo el embolo para crear presión negativa.
Biopsia
estereotáxica
La biopsia estereotáxica tiene un sensibilidad
entre 95 y 99%, aun la lesión menor de 5mm; es un procedimiento que no
deja cicatrices o alteraciones estructurales en el parénquima mamario, y es
excelente guÃa para el marcaje preoperatorio de la lesión no palpable.
Autoexamen
· Las mujeres
deben tener el habito de auto examinarse por los menos una vez al mes
p para esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.
p para esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.
Si usted decide llevar a cabo autoexámenes de las mamas, cerciórese de hacerlo aproximadamente de 3 a 5 dÃas después del comienzo del perÃodo menstrual, tiempo durante el cual las mamas no están tan sensibles o con protuberancias.
Si usted ha llegado a la menopausia, realÃcese el examen el mismo dÃa cada mes.
- Primero, acuéstese boca arriba. Es más fácil examinarse el tejido mamario si está acostada.
- Coloque la mano derecha por detrás de la cabeza. Con los dedos del medio de la mano izquierda presione suave pero con firmeza haciendo movimientos pequeños para examinar toda la mama derecha.
- Luego, estando sentada o de pie, examine la axila, ya que el tejido mamario se extiende hasta esta área.
- Presione suavemente los pezones, verificando si hay secreción. Repita el proceso en la mama izquierda.
- Utilice uno de los patrones que se muestran en el diagrama para constatar que esté cubriendo todo el tejido mamario.
Luego, párese frente a un espejo con los brazos a los lados.
- Mire las mamas directamente y en el espejo. Busque cambios en la textura, como hoyuelos, arrugas, abolladuras o piel que luzca como cáscara de naranja.
- Igualmente observe la forma y el contorno de cada mama.
- Revise para ver si el pezón está hundido.
Haga lo mismo con los brazos elevados por encima de la cabeza.
La mayorÃa de las mujeres tienen algunas protuberancias. El objetivo es encontrar cualquier cosa nueva o diferente. Si lo hace, llame al médico de inmediato.
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